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Incisiones pequeñas y menor trauma en operaciones cardiacas

Es indudable que los progresos en medicina se producen de manera constante. Sin embargo y a diferencia de otras actividades, cada intervención, práctica médica o tratamiento debe pasar por un periodo de prueba, desarrollo y aprendizaje antes de ser aplicado de manera amplia y estandarizada. Ese es el camino que recorrió la cirugía mini-invasiva, es decir cirugía a través de incisiones miniaturizadas.

En los años 80, se comenzaron a realizar incisiones más pequeñas con el objetivo de disminuir el trauma quirúrgico y así posibilitar una recuperación más rápida. Poco tiempo después, numerosos grupos en Europa y EEUU comenzaron con el uso de cámaras con video siendo capaces de realizar procedimientos a través de puertos, ports en inglés, por los cuales introducían los instrumentos. Fue tal el éxito de estas técnicas llamadas endoscópicas, que rápidamente se exploró su uso en casi todas las especialidades quirúrgicas.

La cirugía cardiaca también pasó por este proceso de transformación, pero su evolución ha sido más lenta que en otras áreas por cuestiones obvias. El corazón no es un órgano que debemos remover como en las otras especialidades, sino que debemos reparar. De más está decir que su funcionamiento es vital para la vida, por lo tanto, hay que repararlo y protegerlo a la vez, lo cual conlleva un esfuerzo y complejidad donde el margen de error no existe.

Otro participe en este complejo desarrollo fue la aparición de la Robótica. El propósito inicial era el de realizar procedimientos médicos quirúrgicos en sitios remotos donde no se contaba con el acceso a especialistas. De esa manera, contando con un cirujano situado en la consola de trabajo, se podría realizar una operación estando a miles de kilómetros de distancia del paciente.

Extrapolando la experiencia obtenida en cirugía endoscópica, se infirió que procedimientos de envergadura podrían realizarse a través de unos pocos orificios, generando un trauma quirúrgico mínimo, con escaso dolor y pronta recuperación. De igual manera, se interpretaba que el robot podría minimizar el trabajo humano, algo parecido a lo que sucede desde hace años en la industria en general.

La idea fue tan fascinante, que la NASA financió el desarrollo de uno de los primeros sistemas robóticos en experimentación con el objetivo de realizar cirugías en el espacio. Lamentablemente fueron varias las barreras que trabaron este proyecto de telecirugía, sin embargo, el mayor obstáculo que se presentó fue la latencia que existía entre los movimientos del cirujano y la efectivización de los mismos a través de los brazos del robot, como quedó demostrado en el primer intento de telecirugía transatlántica.

Por otro lado, el cirujano por si solo es incapaz de realizar una cirugía robótica sino contara con la asistencia de ayudantes altamente entrenados en el manejo de esta tecnología por lo que las presuntas ventajas que se planteaban inicialmente se diluyeron con el tiempo. Otro factor que freno su popularización fueron los altos costos de la inversión inicial y el costo del instrumental y descartables por cirugía.

ABORDAJES MINI INVASIVOS

Luego de 30 años de estos primeros pasos, se han estandarizado los abordajes mini-invasivos para solucionar diversas afecciones cardiacas. El foco se ha puesto en enfermedades de las válvulas cardiacas, tumores cardiacos, algunas alteraciones congénitas, cirugía de arritmias y algunos casos de bypass coronarios. Es importante aclarar que estos desarrollos son exclusivos para intervenciones que no se realizan por punciones y catéteres, los cuales sí están destinados a casos inoperables o de riesgo elevado para una operación convencional a cielo abierto. Los procedimientos cardiacos mini invasivos en general combinan pequeñas incisiones y el uso de una cámara con video.

Los estudios realizados en numerosos centros de todo el mundo ponderan:

• Disminución del trauma quirúrgico.
• Menor uso de respirador (ventilación mecánica) postquirúrgico.
• Menor dolor y uso de analgésicos en el postoperatorio.
• Menor tiempo de internación general.
• Rapidez en la recuperación y retorno a las actividades cotidianas.
• Un plus estético que en ciertas circunstancias no es un tema menor.

Sin embargo, debemos resaltar que desde el punto de vista técnico estas operaciones son más complejas y requieren para todo el equipo de cirugía una capacitación y un entrenamiento diferenciado.

La industria médica también ha generado en los últimos años grandes progresos, los cuales han acompañado las necesidades planteadas por la cirugía mini-invasiva. Instrumental versátil, suturas automáticas, miniaturización de dispositivos, válvulas de rápido despliegue o sin suturas, son algunos de los agentes facilitadores con que contamos en el armamentario.

Hoy en día, cada paciente derivado a cirugía valvular en nuestra institución es evaluado por nuestro equipo para definir la factibilidad de un procedimiento mini -invasivo. Hay diferentes abordajes de acuerdo al tipo de cirugía a realizar y mucho tendrá que ver con cuestiones anatómicas del paciente y con la estrategia quirúrgica. Es así, como la clásica incisión esternal ha sido reemplazada por incisiones de 6 a 8 cm de longitud dispuestas transversal o longitudinalmente para las cirugías de válvula aortica, y en menor medida para la cirugía mitral donde el abordaje de preferencia es a través del tórax y con el uso de video asistencia. Como mencionamos anteriormente algunas afecciones congénitas, tumores, cirugía de arritmias y cirugía de bypass coronario pueden ser abordados de la misma manera.

No hay duda que estos cambios continuarán en un futuro y nuestro compromiso como profesionales de la salud es el de desarrollar más y mejores estrategias para el cuidado de nuestros pacientes.

Dr. Luis Héctor Diodato Servicio de Cirugía Cardiovascular - Instituto Cardiovascular de Rosario