Ecocardiografía de estrés en pacientes con enfermedad valvular nativa
Rubén D. Chavez Caballero | Servicio de Ecocardiografía Doppler, ICR.
Comentario del artículo: “Stress echocardiography in patients with native valvular heart disease”, Lancellotti P, Dulgheru R, Go YY, et al. Heart 2018;104:807–813
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El ecoestrés es una modalidad de la ecocardiografía que si bien se desarrolló para evaluar cardiopatia isquémica, también ayuda a mejorar el diagnóstico de severidad, pronóstico y manejo de valvulopatías tanto en su modalidad con ejercicio como con dobutamina. De modo simplificado se pueden dividir las indicaciones en tres grupos: pacientes con valvulopatía severa y asintomáticos; pacientes sintomáticos con enfermedad moderada; y valvulopatías con bajo flujo. En su modalidad con ejercicio es preferible realizarlo en bicicleta supina o semisupina (como es realizado en Instituto Cardiovascular de Rosario) ya que permite la evaluación etapa a etapa en la medida que progresa el esfuerzo, valorando reserva contráctil, strain longitudinal global y el incremento de la presión sistólica de arteria pulmonar, ésto último específico de respuesta hemodinámica patológica. El estrés con dobutamina es preferido para valorar pacientes con estados de bajo flujo y bajo gradiente y también en pacientes sintomáticos con valvulopatías no severas puede ayudar a descartar isquemia miocárdica asociada. Su limitación principal es que no permite valorar modificación de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) ni de la severidad de la insuficiencia mitral. Aplicaciones clínicas:
- Estenosis aórtica: dependiendo de los síntomas y de la severidad de la valvulopatía hay tres escenarios diferentes: .Asintomático con estenosis aórtica severa: la aparición de síntomas con el ejercicio ergométrico hace tiempo ha demostrado que es indicador de tratamiento de la valvulopatía. Agregar la ecocardiografía nos permite mejorar la toma de decisiones con indicadores pronósticos: deterioro de función sistólica de ventrículo izquierdo (FSVI) con el esfuerzo, incremento de la severidad de la insuficiencia mitral, aumento del gradiente medio transvalvular aórtico mayor de 20 mmHg y disminución del strain longitudinal global. Estos son todos marcadores de descompensación a corto plazo. .Sintomático con estenosis aórtica no severa: se realiza para valorar cambios hemodinámicos y reclasificar la severidad y a su vez permite descartar isquemia asociada. .Bajo flujo, bajo gradiente clásico: pacientes con deterioro de FSVI y por tanto bajo flujo sistólico aórtico se utiliza dobutamina en bajas dosis para valorar reserva contráctil y reasegurar el diagnóstico de severidad. En pacientes en los que se incrementa el volumen sistólico por mejoría de la contractilidad y se mantiene el área se hace el diagnóstico de estenosis aórtica severa; en los que no mejora la contractilidad puede ser de ayuda la valoración del score de calcio valvular mediante tomografía multicorte. .Bajo flujo, bajo gradiente con FSVI conservada: se puede usar ejercicio o dobutamina para valorar el incremento de gradientes y si el área calculada no se modifica estamos en presencia de una fisiología de estenosis severa. Hay que ser cuidadosos con la realización de ambas modalidades porque puede presentarse falla diastólica con signos de insuficiencia cardíaca izquierda.
- Insuficiencia aórtica: en pacientes con valvulopatía severa la detección de síntomas con ejercicio implica en mal pronóstico. En pacientes sintomáticos como asintomáticos, con valvulopatía severa o no, el ecoestrés con ejercicio nos permite valorar reserva contráctil y la presencia de isquemia, siendo marcadores pronósticos la caída de la fracción de eyección y el desarrollo de insuficiencia mitral. No permite valorar cambios en la severidad de la insuficiencia aórtica ya que la taquicardia inducida la infraestima por el acortamiento de la diástole.
- Estenosis mitral: hace ya muchos años se ha establecido la importancia de ecoestrés en el manejo ya que frecuentemente estenosis moderadas en reposo aumentan su severidad y causan síntomas durante el apremio, llevando a un tratamiento más precoz. En pacientes asintomáticos es recomendado realizarlo como evaluación prequirúrgica en ocasión de cirugías mayores y para planear embarazo. Previo a valvuloplastia con balón se utiliza en la toma de decisión tanto en pacientes asintomáticos como sintomáticos. Se valora el aumento de PSAP a baja carga con el ejercicio y el cambio del gradiente medio transvalvular mitral con ejercicio y con dobutamina; el incremento para demostrar severidad debe ser mayor a 15 mmHg con ejercicio y mayor a 18 mmHg con dobutamina.
- Insuficiencia mitral: podemos evaluar tanto la valvulopatía primaria o degenerativa como la secundaria. En la primaria el objetivo del tratamiento es la reparación temprana, por lo que en pacientes asintomáticos el estrés con ejercicio nos permite detectar síntomas, deterioro subclínico de la FSVI y valorar el aumento de PSAP con el ejercicio que es indicador de mal pronóstico; mientras en pacientes sintomáticos con enfermedad no severa se puede determinar incremento de la severidad de la insuficiencia y explicar los síntomas ya que más allá de la etiología puede existir un componente dinámico en la valvulopatía. En la insuficiencia mitral secundaria podemos usarlo tanto en pacientes con cardiopatía isquémica como en dilatados no isquémicos ya que en ambos un aumento de la severidad puede explicar síntomas en pacientes que basalmente no tienen insuficiencia severa o deterioro de la función sistólica acordes a sus síntomas. Además, en los primeros un incremento de la severidad asociado o no a alteraciones de la motilidad implica la necesidad de realizar plástica mitral al momento de la cirugía de revascularización; en los segundos puede observarse una disminución de la severidad que implica presencia de reserva contráctil y mejor pronóstico. Concluyendo, el ecoestrés es un método complementario muy útil en el diagnóstico y seguimiento de pacientes valvulares, mejorando la precisión diagnóstica y el planeamiento terapéutico. En su modalidad con ejercicio debe ser preferido para pacientes asintomáticos y en aquellos con síntomas que no condicen con la severidad de su valvulopatía mientras que el apremio con dobutamina es necesario para la evaluación de pacientes con estenosis aórtica bajo flujo, bajo gradiente con deterioro de FSVI y puede utilizarse con precaución en aquellos con FSVI preservada.
Resumen de las diferentes modalidades de ecoestrés en valvulopatías y los parámetros que se evalúan (Adaptado de “Stress echocardiography in patients with native valvular heart disease”, Lancellotti P, Dulgheru R, Go YY, et al. Heart 2018;104:807–813)
