Resultado de la aplicación del algoritmo 0/1 hora de la ESC en pacientes con sospecha de infarto de miocardio
La ESC (European Society of Cardiology) recomienda aplicar para un rápido “triage” el algoritmo 0/1 hora en pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IM). Sin embargo, cuando se utiliza de forma rutinaria en el mundo real su impacto y seguridad son desconocidas, por lo que este constituyó el objetivo del estudio. El diseño fue observacional y prospectivo, en el que participaron dos centros de diferentes países (University Hospital Basel -Suiza- e Instituto Cardiovascular de Buenos Aires –Argentina-), y se reclutaron, desde Octubre de 2015 a Junio de 2017, 2296 pacientes adultos que consultaron al servicio de guardia por síntomas sugestivos de IM. El algoritmo (el cual debió ser aplicado en conjunto con la información obtenida de la historia clínica y el electrocardiograma) consistió en la obtención seriada con diferencia de 1 hora de dos mediciones de TnT-AS (Troponina T de alta sensibilidad Roche Elecsys). En base a esto, el manejo de los pacientes podía seguir 3 caminos: el Rule-out (si el primer valor era inferior a 5 ug/L, o menor a 12 ug/L con un delta menor a 3 ug/L en la segunda determinación), el Rule-in (TnT-AS superior a 52 ug/L o delta superior a 5 ug/L) o, si el resultado era otro, permanecer en observación para la realización de diversos exámenes complementarios. Además, se dividó a la muestras en 2 teniendo en cuenta si eran externados (outpatient) o si permanecían internados por más de 24 horas (inpatient), realizándose un seguimiento a 1 mes donde se evaluó un evento cardiovascular combinado (MACE) que incluyó IM y muerte. La mediana de tiempo entre las determinaciones fue de 65 minutos (rango IC: 61-72), respetándose en el 94% de los casos el algoritmo anteriormente planteado. En base a sus resultados, el manejo de los pacientes fue el siguiente: 62% Rule-out, 13% Rule-in y el 25% restante permaneció en observación. Además, el 71% fue externado (outpatient) y el 29% restante fue hospitalizado (inpatient). Todos los pacientes fueron seguidos a los 30 días, donde se evidenció una tasa de eventos del 0,2% (IC95%: 0-0,5%) en el grupo Rule-out, y de 0,1% (IC95%: 0-0,2%) en el grupo outpatient (Figura 1), cifras incluso inferiores comparadas con las observadas en otros registros.
Comentario
Las troponinas de alta sensibilidad (Tn-AS) han llegado para quedarse. En la mayoría de los centros, se han transformado en un pilar fundamental para la evaluación del IM debido a que permiten un rápido diagnóstico (favoreciendo un precoz inicio del tratamiento), con un alta segura. En el año 2011 la ESC introduce el algoritmo con Tn-AS de 0-3 horas. Nuestra experiencia en el Centro de Emergencias Cardiovasculares del ICR, aplicando dicho algoritmo desde 2015, con una muestra de 963 pacientes consecutivos, mostró en aquellos con resultado negativo una tasa de eventos combinados a 30 días de 0,5%, con una sensibilidad del 97,3% (IC 95%: 95,22 - 99,26) y un valor predictivo negativo del 99,5% (IC 95%: 98,76 - 99,86). Con el propósito de acortar tiempos de evaluación, sin perder sensibilidad diagnóstica, se propone en el artículo de Twerenbold y colaboradores (JACC Vol 74 N° 4, 2019) el uso de TnT-AS con un algoritmo de 0-1 hora, demostrando una muy baja tasa de eventos tanto en los pacientes Rule-out como en el grupo outpatient. Desde hace algunos meses nuestra institución incorporó el protocolo con TnT-AS 0-1 hora sugerido por la ESC, introduciendo además como complemento en la zona de observación el score HEART (historia, electrocardiograma, edad, factores de riesgo y troponina) validado en múltiples registros internacionales, con el fin de apoyar al médico de guardia en la toma de decisiones (Figuras 2 y 3).
Servicio de Unidad Coronaria
- Dr Fernando Bagnera
- Dr Gerardo Zapata
Bibliografía:
"Outcome of Applying the ESC 0/1-hour Algorithm in Patients With Suspected Myocardial Infarction." / Twerenbold R, et al. JACC. Vol. 74. N° 4, Pag. 10-1016. 2019.
